İdrar kaçıran bir çocukla karşılaştığımızda ilk yapılacak şey paniğe kapılmak değil, tabloyu doğru okumaktır. Çünkü çocuklarda idrar kaçırma tek bir hastalık değildir. Bazen geçici bir alışkanlık sorunudur. Bazen kabızlıkla birlikte gelişir. Bazen de işeme bozukluğu, idrar yolu enfeksiyonu ya da daha dikkatli değerlendirilmesi gereken nörolojik bir durumun parçası olabilir. Bu yüzden “nasıl olsa büyüyünce geçer” yaklaşımı çoğu durumda eksik kalır. Değerlendirme, ayrıntılı öykü ile başlar.
Biz burada önce şu soruların peşine düşeriz: Çocuk kaç yaşında? İdrar kaçırma gece mi oluyor, gündüz mü? Gün içinde kaç kez tuvalete gidiyor? Hangi saatlerde kaçırıyor? Sıkışarak mı kaçırıyor, fark etmeden mi? Daha önce kuru kaldığı bir dönem olmuş mu? Bu sorular küçük görünür ama tanının yarısını taşır. NIDDK ve ICCS kaynakları da çocuklarda idrar kaçırma değerlendirmesinde belirtilerin zamanı, sıklığı, kuru dönemler ve eşlik eden yakınmaların ayrıntılı şekilde sorgulanmasını temel adım olarak tanımlar.
Önce iyi bir öykü gerekir
İdrar kaçıran çocukta öykü, muayeneden önce gelir. Çocuk günde kaç kez idrara çıkıyor? İki saatte birden sık mı gidiyor, yoksa idrarını uzun süre tutup son anda mı kaçırıyor? Kaçırma oyun sırasında mı oluyor, okulda mı oluyor, gece uykuda mı oluyor? İdrar yaparken yanma var mı? Sık idrara çıkma, ani sıkışma, ince akım, bekletme davranışı ya da damla damla kaçırma eşlik ediyor mu?
Biz bu noktada tek bir şikâyete takılmayız. Çünkü gündüz idrar kaçırma, gece yatak ıslatma, ani sıkışma ve seyrek işeme aynı başlığın altında görünse de her zaman aynı nedenle oluşmaz. HealthyChildren da işeme bozukluğu olan çocuklarda gündüz kaçırma, gece kaçırma, iki saatten sık idrara gitme, ani sıkışma ve işemeyi başlatma güçlüğünün birlikte sorgulanması gerektiğini vurgular.
Dışkılama alışkanlığı mutlaka sorgulanmalıdır
Burada ailelerin en çok atladığı alan bağırsaktır. Oysa çocuklarda mesane ve bağırsak çoğu zaman birlikte çalışır, birlikte bozulur. Kabızlık varsa mesane üzerinde baskı oluşabilir. Çocuk idrarını tam boşaltamayabilir. Sıkışma, gündüz kaçırma, gece ıslatma ve bazen tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu gelişebilir.
Biz açık söyleyelim: Kabızlığı görmezden gelerek çocukta idrar kaçırmayı tam anlamıyla çözmek çoğu durumda mümkün olmaz. HealthyChildren, gündüz kaçırması olan çocukların çok büyük bölümünde kabızlık ya da bağırsak işlev bozukluğunun da bulunduğunu ve tedavide bunun önce ele alınması gerektiğini belirtir. ICCS algoritmaları da başlangıç değerlendirmesinde mesane alışkanlığı kadar bağırsak alışkanlığının da ayrıntılı biçimde sorgulanmasını önerir.
Muayene sadece karına bakmak değildir
İdrar kaçıran çocukta kapsamlı bir muayene gerekir. Genel muayene yapılır. Karın değerlendirilir. Dış genital yapı gözden geçirilir. Bel ve kuyruk sokumu bölgesi incelenir. Çünkü bazen ciltteki küçük bir işaret bile altta yatan nörolojik bir sorunu düşündürebilir. Yürüme biçimi, bacak kas gücü ve reflekslerle ilgili ipuçları da önemlidir.
Bu yüzden “sadece altına kaçırıyor” diye düşünmek doğru değildir. Özellikle sürekli damlama, yürüme sorunu, anormal duruş, ciddi kabızlık ya da daha önce tamamen kuru olan bir çocukta sonradan başlayan kaçırma varsa sinir sistemi ile ilgili işaretler mutlaka aranmalıdır. HealthyChildren, bazı çocuklarda işeme bozukluğu ile nörogelişimsel durumların birlikte görülebildiğini; ICCS ve diğer rehberler ise nörolojik değerlendirmeyi temel muayene parçalarından biri olarak ele alır.
İşeme testi çok değerli bilgi verir
Çocuğun yaşı uygunsa işeme testi, yani üroflovmetri, gerçekten çok işe yarar. Çünkü çocuk dışarıdan sadece “kaçırıyor” gibi görünürken, test sırasında işeme şekli bambaşka bir tablo gösterebilir. Akım kesik kesik mi? Eğri mi? Zayıf mı? Başlatmakta zorlanıyor mu? Mesane çıkışıyla ilgili bir sorun mu var, yoksa pelvik tabanı gereksiz yere mi kasıyor?
Bizim deneyimimizde, iyi bir öykü ile işeme testinin birleşmesi çoğu zaman tanıyı ciddi biçimde daraltır. Uluslararası kontinans kaynakları da çocuklarda alt üriner sistem değerlendirmesinde üroflovmetriyi, özellikle işeme disfonksiyonu düşündüren durumlarda temel testlerden biri olarak kabul eder.
Ultrason neden istenir?
Ultrason sadece böbreğe bakmak için istenmez. Böbrekler, idrar yolları ve mesane birlikte değerlendirilir. Mesane duvarı, işeme sonrası içeride idrar kalıp kalmadığı ve eşlik eden yapısal bir sorun olup olmadığı görülebilir. Bu yüzden ultrason, çocuklarda idrar kaçırma değerlendirmesinde düşündüğümüzden daha geniş bilgi verir.
Kabızlık olan çocuklarda kalın bağırsağın doluluğunu görmek ve rektum çapını değerlendirmek de klinik olarak yardımcı olabilir. NIDDK, çocuklarda mesane kontrol sorunlarında gerektiğinde ultrason ve diğer görüntülemelerin kullanılabileceğini; ICCS ise artık idrar, mesane yapısı ve eşlik eden bağırsak sorunlarının birlikte değerlendirilmesini önerir.
İşeme ve sıvı alma çizelgesi neden bu kadar önemlidir?
Bazı aileler bunu ev ödevi gibi görür ve gereksiz sanır. Oysa çoğu zaman en değerli bilgilerden biri buradan gelir. Çocuk gün içinde ne kadar sıvı alıyor? En çok hangi saatlerde içiyor? Ne kadar sık idrara gidiyor? Kaçırma hangi saatlerde oluyor? Gece durumu nasıl? Bunları hafızadan anlatmakla, iki günlük çizelgede görmek aynı şey değildir.
ICCS terminoloji ve algoritma dokümanları, çocuklarda değerlendirmede 48 saatlik gündüz işeme-sıvı çizelgesini ve gece kaçırma varsa daha uzun kayıtları çok değerli bulur. Çünkü doğru tanı, çoğu zaman günlük örüntüyü görmekle konur. Bizim için bu çizelge sadece kayıt değil, kişiye özel tedavi planının temelidir.
İdrar kaçıran her çocukta aynı tedavi uygulanmaz
Bu çok önemli. Çünkü bazı çocukta ana sorun kabızlıktır. Bazısında işemeyi erteleme vardır. Bazısında aşırı aktif mesane öne çıkar. Bazı çocuklarda ise davranışsal düzenleme yetmez, daha ileri ürolojik inceleme gerekir.
Biz bu yüzden acele reçete yazmayı doğru bulmayız. Önce tabloyu ayırırız. Sonra tedaviyi kurarız. Düzenli tuvalet saatleri, sıvı yönetimi, kabızlığın düzeltilmesi ve gerekiyorsa pelvik taban eğitimi birçok çocukta ilk basamağı oluşturur. HealthyChildren ve NIDDK kaynakları da çocuklarda idrar kaçırma yönetiminde önce bu temel düzenlemelerin yapılmasını önerir.
Çocuğunuz gerçekten altına mı kaçırıyor, yoksa bedeninin verdiği sinyalleri henüz doğru yönetemediği için mi zorlanıyor? Bu sorunun cevabı çoğu zaman doğru planı belirler.
Sıkça Sorulan Sorular
İdrar kaçıran çocukta ilk bakılan şey nedir?
İlk adım ayrıntılı öyküdür. Kaçırmanın zamanı, sıklığı, gündüz-gece farkı ve eşlik eden belirtiler netleştirilir.
Kabızlık gerçekten idrar kaçırmaya neden olabilir mi?
Evet. Kabızlık mesaneyi etkileyebilir ve gündüz kaçırma, sıkışma ve gece ıslatma ile ilişkili olabilir.
İşeme testi her çocukta yapılır mı?
Her çocukta şart değildir. Ama yaşı uygunsa ve işeme fonksiyonu hakkında daha net bilgiye ihtiyaç varsa çok yararlıdır.
Ultrason neden istenir?
Böbrekleri, idrar yollarını, mesaneyi ve bazen işeme sonrası kalan idrarı değerlendirmek için istenir. Bazı çocuklarda eşlik eden yapısal sorunları dışlamada da önemlidir.
İşeme çizelgesi gerçekten gerekli mi?
Evet. Kaçırmanın ne zaman ve hangi koşullarda olduğunu görmek, kişiye özel plan yapmayı kolaylaştırır.
İletişim
Prof. Dr. Yüksel Cem Aygün
Kızılırmak Mah. 1450. Sk. No:1/43 Ankara Ticaret Merkezi B Blok Çankaya/Ankara
0312 285 80 32
info@yukselcemaygun.com
